患者が下腹部及び背中の痛みを感じて受診した夜間救急外来において、造影CT検査が実施され、その画像上胸部大動脈に大動脈解離を疑うべき線が写っていたが、医師がこれをアーチファクト（実際の物体ではない二次的に発生した画像）によるものと誤判断して無視し、大動脈解離との診断ができなかった結果、専門病院への転送が遅れて死亡した事案。（示談）

腹痛・嘔吐のため，救急搬送・入院。鎮痛剤投与後も激しい腹痛続く。翌日イレウス管挿入中、突然、血圧低下しショック症状を示すも、主治医は昇圧剤投与等により経過観察。その後、心停止状態で発見され死亡。死因（絞扼性イレウス）とその見落としの有無が争われた。